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問診票
フリガナ
氏名
生年月日
-
年
月
日
- 年齢
(歳)
〒ー
- 住所
- 電話番号
（自宅）（携帯）
- 現在の症状で当てはまるものを全て選択してください。
- いつ頃から症状がありますか
- 現在治療中、または過去にかかった病気はありますか
- 現在服用中の薬はありますか
-
お薬の名前：
- 過去に薬でアレルギーなどを起こしたことはありますか
-
/お薬の名前：
- 食べ物などアレルギーはありますか？
-
/アレルギーが出るもの：
